Il dolore anteriore di ginocchio, nella realtà clinica, è come un condominio affollato, con molti vicini rumorosi. Ciò rende difficile distinguerne le cause e di conseguenza interpretare le soluzioni.
Da buoni amministratori di condominio, cerchiamo di identificare e mettere ordine.
Ecco quindi le patologie più comuni (tipo di dolore + causa), seguite da strategie di trattamento.
Sindrome femoro-rotulea (PFPS)
Il dolore si presenta:
- diffuso, dietro la rotula o intorno al tendine rotuleo
- peggiora con le scale, gli squat, la corsa in discesa, o più semplicemente con la posizione seduta prolungata
Le cause più comuni:
- debolezza o ritardo di attivazione del quadricipite (soprattutto VMO?)
- eccessiva rotazione interna di femore e/o adduttoria dell’anca per scarso trofismo muscolare
- controllo insufficiente in valgismo dinamico durante la corsa con alterazioni del tracking rotuleo
Tendinopatia del tendine del quadricipite e/o rotulea
Rispetto alla sindrome femoro-rotulea, la tendinopatia si riconosce per:
- dolore più localizzato, preciso, puntiforme, sopra o sotto la rotula
- peggioramento dei sintomi con attività pliometriche, sprint, cambi di intensità di lavoro
- rigidità mattutina
- nelle fasi iniziali è tipico l’effetto warm-up ovvero il dolore migliora durante il riscaldamento e si ripresenta a fine seduta, a freddo
Borsite prerotulea o infrarotulea
Meno frequente nei runner rispetto ad altri sport, riguarda i tessuti molli. Identikit:
- gonfiore
- dolore alla pressione diretta;
- più dolore con inginocchiamento o urti ripetuti
- il dolore non segue le variazioni di carico come nella tendinopatia
Lesioni cartilaginee
La cartilagine non ha un’innervazione diretta, ma una sua sofferenza può dare dolore attraverso reazioni nell’articolazione, specialmente in uno sport di carico come la corsa. Cosa si percepisce?
- dolore profondo, interno all’articolazione
- rigidità dopo inattività (pattern artrosico)
- crepitio
- i carichi ripetuti o prolungati sono mal tollerati dall’articolazione
Come orientarsi meglio nella pratica fisioterapica
Tre domande pratiche nella valutazione per distinguere i sintomi:
Dove senti esattamente il dolore?
➤ Diffuso, non preciso, dietro la rotula → PFPS
➤ Puntiforme su polo superiore/inferiore della rotula → tendine
➤ Anteriore con gonfiore → borsa pre o infrarotulea
➤ Profondo e costante → cartilagineo (?), da valutare anche componente legamentosa
Quale tipo di movimento è più impattante sul dolore?
➤ Scale e/o posizione seduta prolungata → PFPS
➤ Sprint / salti o variazioni di intensità nell’allenamento→ tendine
➤ Inginocchiarsi (più pressione)→ borsa
➤ Carico prolungato → cartilagine
Come si comporta durante la corsa?
➤ Migliora correndo e peggiora dopo (effetto warm up)→ tendine
➤ Peggiora subito e aumenta nel tempo → PFPS o cartilagine o causa biomeccanica
➤ Influenza minima salvo una sensazione di gonfiore → borsa
Spesso queste patologie si incastrano con una domanda fondamentale. Quanto c’entra la tecnica di corsa con il mio infortunio? Diciamo che ci sono dei fattori tecnici della corsa che possono diventare rilevanti quando si inquadra una patologia sul comparto anteriore di ginocchio:
- overstriding: heel strike molto avanzato → più stress sul comparto anteriore;
- cadence bassa: aumento del tempo di carico → più stress
- crollo in valgismo dinamico: stress femoro-rotuleo aumentato, e anche tendineo
- scarsa stiffness di caviglia: trasferimento di carico verso l’alto sul comparto anteriore
Ma arriviamo al punto cruciale: come si gestiscono in breve queste patologie? In tutte c’entra una gestione del carico, grande protagonista moderno dei protocolli di corsa, con qualche particolarità, vediamo.
Sindrome femoro-rotulea (PFPS)
L’obiettivo è quello di migliorare il controllo del femore in carico e ottimizzare il rapporto femoro-rotuleo. Questo lo si fa a livello di fisioterapia, con interventi sul trofismo muscolare e un lavoro neuromotorio sul controllo della falcata o del passo. In breve si fa un rinforzo dell’anca con esercizi su grande e medio gluteo (e anche rotatori laterali intrinseci dell’anca) per ridurre il valgismo, un rinforzo del quadricipite con leg press, squat con attenzione all’allineamento dinamico, un lavoro neuromotorio di controllo del valgismo dinamico (propriocezione, single-leg squat, step down). Nella tecnica di corsa e la gestione del carico nella seduta si aumentano progressivamente volumi e intensità dell’allenamento e si cerca di aumentare la cadenza.
Tendinopatia rotulea / quadricipitale
L’obiettivo è quello di aumentare la capacità di carico del tendine in modo progressivo.
E’ un lavoro altrettanto lungo come quello della PFPS, in fisioterapia, ma soddisfacente. Si gestisce il carico partendo da esercizi isometrici per indurre analgesia e attivazione (tipicamente 4-5 serie da 45” rec 2’, dolore max tollerato 3/10) per poi progredire con esercizi heavy-slow-resistance (squat, leg press con metronomo) e poi via via esercizi eccentrici, pliometrici. Per la gestione del carico e la tecnica di corsa, nelle prime fasi evitare picchi di carico improvvisi (“ai tendini non piacciono i cambiamenti improvvisi”) e gestire il carico con aumento di cadenza e reattività di piede al suolo.
Borsite prerotulea / infrarotulea
L’obiettivo è ridurre l’irritazione e compressione locale.
A parte una riduzione del carico compressivo (evitare terreni duri, impatti ripetuti, inginocchiarsi), si usa gestire l’edema nella prima fase con crioterapia (e/o terapia fisica fisioterapica) per poi passare ad un graduale rinforzo del quadricipite (senza aggravare l’irritazione anteriore). Qui il focus è meno biomeccanico e più di gestione dell’edema anche se anche qua sono utili un aumento della cadenza e riduzione di tempi di contatto al suolo (meno carico).
Sofferenza cartilaginea
Gestire il carico e migliorare la distribuzione delle forze sul ginocchio è l’obiettivo per limitare questo infortunio. Si usa quindi un allenamento di forza più completo per migliorare il controllo e l’assorbimento degli shock e protocolli a basso medio carico ripetuto che possono essere coadiuvati da tecniche di terapia manuale fisioterapica o lavoro di mobilità sulle articolazioni dell’arto inferiore. Per la gestione del carico e/o tecnica di corsa sempre utile una cadenza più alta, una riduzione della corsa in discesa (almeno nelle fasi iniziali) e preferibili sedute più brevi e frequenti ad allenamenti lunghi e sporadici.
Leggi anche “Il caso del ginocchio dolorante: il vero colpevole non è dove pensi“
